医疗信息化、数字化的快速应用和发展，正在重构医疗健康服务生态，打通群众看病就医的“最后一公里”。在前不久闭幕的第十二届糖尿病、肥胖和高血压辩论到共识大会（CODHy China 2024）上，玉林市第一人民医院国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）凭借其卓越的管理成效与创新能力，在全国1700家MMC医院中脱颖而出，荣获2023年度全国优秀区域中心第8名，彰显了其在国内代谢性疾病管理领域的领先地位。

开创慢病管理智能信息化新模式

据了解，国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)是由中国工程院院士、上海瑞金医院院长宁光教授牵头，中国医师协会发起成立的国家标准化代谢疾病管理中心，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，对代谢性疾病患者实行全方位、一站式、全程化管理，以达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量的目的。

玉林市第一人民医院是广西首家申请加入MMC的医院，2018年正式成立运营国家标准化代谢性疾病管理中心玉林分中心。MMC收治患者时长6年，管理10502人数。

多年来，该院在建设MMC玉林市专科医联体——MMC“1+X”分级诊疗模式的同时，与全球领先的瑞持全方位血糖管理系统合作，共同打造基于“互联网+物联网”技术的院内外一体化管理平台，有效提高了慢病的知晓率、管理率和控制率，确保患者获得更规范的管理并改善其长期健康结局。

据玉林市第一人民医院近十年来糖尿病住院患者数据显示，非内分泌科比例逐步增加，有80%以上分布在非内分泌科，特别是2021高达84.32%，而内分泌科住院的糖尿病患者只有15.68%且比例逐年减少。尤其手术科室，由2013年的13.8%升至2020年的19.1%。调查数据显示，外科手术患者中至少10%~20%合并糖尿病，大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历1次手术。

为更好改善临床血糖管理现状问题，玉林市第一人民医院于2021年成立全院血糖管理中心，将全院的医院信息系统（HIS）与瑞特全方位血糖管理系统相结合，布局全院47个临床科室，并且开放内分泌科医师对全院血糖管理的患者开立医嘱的权限。根据各个科室的糖尿病患者的情况和科室需求，设定危急值预警，强制会诊、提醒会诊，建立血糖管理虚拟病房，全院糖尿病患者可进入内分泌科虚拟病房进行血糖管理，实现所有住院糖尿病患者的“分散就住，集中管理”。构建了数字化血糖管理的医疗服务新业态，深度融合门诊、住院、出院、居家全场景全流程血糖管理，完成诊前、诊中、诊后场景全覆盖路径。

除此之外，瑞特全方位血糖管理系统还可助力实现院内外血糖闭环管理。对于出院患者，医护人员可直接查看患者在家通过手机应用程序上传的血糖数据，改善患者出院后的护理方式。患者出院后只需自主绑定主治医师账号，医师在收到异常血糖提醒时即可进行远程干预，解答患者居家过程中的疑难问题，为患者节省时间及交通费用，提高患者的就诊依从性，更好地为患者提供持续治疗和健康咨询服务。系统的实施带来了医院服务链的延长与就诊体验的提升。

助力分级诊疗实践，下沉医疗资源惠及民生

作为慢病社会化管理中的代表性疾病，糖尿病除了需要进行规范化的诊疗外，更需要下沉在分级诊疗中，进行院内院外的综合防控以及患者自身的日常管理。

为加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，瑞特血糖管理系统以信息化建设为落脚点，建立“三级医院糖尿病诊疗中心+二级区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭医生”糖尿病一体化管理模式(“四位一体”模式)，打通了“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的整合型全程血糖健康管理，有效推动糖尿病分级诊疗工作的切实落地，提升区域慢性病服务管理水平。

伴随血糖智能管理全链路的逐级打通，不仅可以针对病患搭建多场景应用服务，可全面采集精准医疗数据，形成可供临床诊断的电子健康档案；还能够实现上下级医疗系统与平台的对接，并进行动态监管和持续健康干预，为省、市、县级医院以及乡镇卫生院在内的各主体的健康管理决策提供科学支撑，打造出区域内全方位健康管理的“生态圈”。

“随着玉林市第一人民医院血糖管理系统越来越完善，结合门诊患者开展院外血糖居家管理，一站式院内院外对接患者血糖，对糖尿病患者进行持久的全方位照护，医生在线就可以多元化管理患者血糖。下一步聚焦分级诊疗，基层防治，真正实现院内外、社区、医联体、医共体的一体化血糖管理。”相关人士表示。

当前，瑞特全方位血糖管理系统结合科室和医院的需求，将持续引领“互联网+慢病管理”的新思路、新方向，不断升级优化。在“玉林市一模式”所取得成果的基础上，瑞特将继续深化与广大医疗同仁的合作，为中国慢病管理的未来注入新动能。